지난 11월에 신장암으로 수술을 받으면서 미국 의료보험에 대해 여러가지를 공부하면서 너무복잡해서 이해 하기가 많이 어려웠습니다. 나는 2013년에 핼스 라이센스까지 땄음에도 이해가 어려웠는데 65세 어르신들은 얼마나 어려운 부분 이었을까 생각 하면서 이글을 쓰게 되었습니다. 우선 보험사는 무엇을 하고 메디칼 그룹과 병원은 도대체 어떻게 돌아 가는지 부터 알아 보려고 합니다.
1. 캘리포니아 메디케어의 특수성: ‘HMO와 메디컬 그룹’ 메디칼 그룹이 관련되는 플랜은 HMO Plan에 해당이 되는건 아마 여러분들도 다 아실 것입니다. 간략히 말씀 드리면 PPO는 내가 가고 싶은 병원을 카운티에 맞춰 아무 곳에나 갈수가 있고 따로이 주피의가 필요치 않습니다. 전문의를 찾아 가는것 역시 주치의의 리퍼가 필요 없습니다. 주치의를 통해서 나의 상태를 꾸준히 챜 하므로 올바른 리퍼를 통해 좋은 치료를 받을수 있도록 설계된 HMO Plan이 가지고 있는 보험사-메디칼 그룹-병원의 삼각형 구도를 소개 하려 합니다.
미국 전역에서 메디케어 서플리먼트(PPO 방식)가 인기 있는 곳도 많지만, 캘리포니아(특히 LA와 오렌지 카운티)는 메디케어 어드밴티지(Part C) HMO 플랜의 초격전지입니다.
캘리포니아 HMO 시스템을 이해하려면 정부가 아닌 세 가지 민간 주체의 관계를 알아야 합니다.
- 보험회사 (Insurance Carrier): SCAN, Alignment, Blue Shield, UnitedHealthcare 등
- 메디컬 그룹 (Medical Group / IPA): 서울메디칼그룹(Seoul Medical Group), Regal Medical group, UCI Health 등 대학병원 메디칼 그룹 (의사들이 모인 네트워크)
- 병원 (Hospital): 굿사이마리탄, PIH, 세인트 빈센트,시더스 사이나이,UCI 등 (수술실과 입원실을 갖춘 대형 시설)
2. 주체별 관계 및 비즈니스 교류 방식 (돈의 흐름)
① 보험회사 ↔ 메디컬 그룹 (돈을 나누는 파트너십)
보험사와 메디컬 그룹은 가입자를 유치하고 관리하기 위해 철저한 비즈니스 계약(Capitation, 인두세 방식)을 맺습니다.
- 돈의 흐름: 정부(CMS-Center of Medical Services)가 보험사에 가입자당 지원금을 주면, 보험사는 이 중 상당 부분을 메디컬 그룹에 떼어줍니다. 메디컬 그룹은 그 돈을 받아 소속 주치의(PCP)와 전문의들에게 진료비로 분배합니다.
- 사업적 교류: 보험사는 메디컬 그룹의 네트워크(얼마나 유능한 한인 의사가 많은가)를 보고 상품을 기획합니다. 반대로 메디컬 그룹은 보험사가 제공하는 특별 혜택(한방 치료, Flex 카드, 치과 혜택 등)을 바탕으로 에이전트들과 협력해 가입자를 모읍니다. 두 주체는 ‘공동 마케팅’을 통해 가입자를 늘리는 공생 관계입니다.
② 메디컬 그룹 ↔ 병원 (리퍼럴과 입원의 관계)
많은 분들이 “메디컬 그룹이 병원을 소유하고 있다”고 오해하지만, 둘은 엄연히 다릅니다. 메디컬 그룹은 의사들의 네트워크이고, 병원은 건물과 시설입니다.
- 환자 보내기 (Referral): 환자가 큰 수술을 받거나 입원을 해야 할 때, 메디컬 그룹 소속 의사들은 자신들과 계약이 맺어진 지정 병원으로 환자를 보냅니다. (예: 서울메디칼그룹 주치의는 계약된 할리우드 차병원이나 굿사마리탄 병원으로 입원을 진행).
- 비즈니스 교류: 병원 입장에서는 메디컬 그룹이 환자를 많이 보내줘야 병상 가동률이 올라가고 돈을 법니다. 따라서 대형 병원들은 메디컬 그룹에게 좋은 수가를 제안하거나, 메디컬 그룹 전용 조정관(Coordinator)을 배치하는 등 유치 경쟁을 벌인다고 합니다.
③ 보험회사 ↔ 병원 (네트워크 커버리지)
보험사는 자사 플랜 가입자가 응급 상황이나 수술 시 이용할 수 있는 병원 네트워크를 확보해야 합니다. 아무리 혜택이 좋아도 갈 수 있는 대형 병원이 없다면 소비자가 가입하지 않기 때문입니다. 따라서 보험사는 지역 내 유력 병원들과 직접 수가 계약을 맺고 “우리 플랜에 가입하면 이 병원을 인네트워크(In-Network)로 쓸 수 있다”고 홍보합니다. 그래서 규모나 역사가 꽤 큰 보험사들은 흔히 우리가 부르는 좋은 병원, 대형병원 이라고 알려진 병원들과 계약을 맺기위해 큰 병원들과 좋은 크레딧을 쌓으려고 노력 합니다.(예 : 제때에 병원비 지불)
보험사는 결국 HMO 가입자들을 더 많이 확보 하기 위해 큰 병원과 계약을 맺으려 하고 메디칼 그룹은 실력있는 주치의와,전문의 확보를 위해 안정적 수입을 의사들에게 보장해 주며, 어떤 경우 지분에도 참여 할 기회를 주기도 합니다.
오늘은 메디케어가 돌아가는 구조를 간단하게 말씀 드렸고 다음 글에서는 좀더 구체적인 보험 회사들의 이름과 플랜등등 꾸준히 글을 올리려고 합니다.
감사합니다
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